2024年6月30日12时15分许，梨树县郭家店镇双达造纸厂发生一起一般中毒和窒息事故，造成2人死亡，直接经济损失294.096万元。
事故发生后，按照胡玉亭省长、蔡东常务副省长和省政府党组成员金育辉等省领导批示要求，四平市委、市政府高度重视、立即行动、提级调查，于7月2日授权四平市应急管理局为组长单位，组织市纪委监委、市人民检察院、市总工会、市公安局、市工业和信息化局、市生态环境局及有关专家成立“6·30”事故调查组，开展事故调查工作。
事故调查组采取了现场勘察、询问当事人、查阅有关资料、综合分析等方式，对事故进行了全面、深入、细致的调查取证。
经调查认定，梨树县郭家店镇双达造纸厂“6·30”一般中毒和窒息事故是一起因违章作业造成的生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及其相关概况
1、梨树县郭家店镇双达造纸厂基本情况
梨树县郭家店镇双达造纸厂于2015年5月5日注册，位于吉林省四平市梨树县郭家店镇农机厂院内，为个体工商户，经营者李士伟，经营范围为纸制品制造、销售（说明：主要是利用回收的废纸、纸壳再加工，制成“烧纸”）；统一社会信用代码：92220396MA15WX497X；厂区占地5500平方米，建筑面积2685平方米，南侧为生产区，主要分布为生产车间、库房、污水站、原材料堆棚等，北侧为附属生产区，主要分布为库房、锅炉房等。有员工19人（办理意外伤害保险人数），其中，2名班长（正常生产时两班倒作业），订单式生产。
2、相关人员情况
（1）贾某涛（死者）男，身份证号：132401******663X家庭住址：河北省定州市（班长）。
（2）杨某玉（死者）男，身份证号：220322******0370 家庭住址：梨树县郭家店镇（班长）。
（3）李某伟，男，身份证号：220322******0374 家庭住址：梨树县郭家店镇；梨树县郭家店镇双达造纸厂经营者。
（4）白某双，女，身份证号：220322******0367家庭住址：梨树县郭家店镇；梨树县郭家店镇双达造纸厂经营者李某伟妻子。
（5）柳某来，男，身份证号：220322******4796家庭住址：梨树县郭家店镇，梨树县郭家店镇双达造纸厂打浆工。
（6）刘某学，男，身份证号：220322******479X家庭住址：梨树县郭家店镇，梨树县郭家店镇双达造纸厂下轴工。
（二）梨树县郭家店镇双达造纸厂安全管理情况
调查发现，该造纸厂安全管理工作混乱。主要负责人上岗前未经安全教育培训和考试、对安全生产职责不了解；未建立健全全员岗位安全生产责任制；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；未建立安全生产教育和培训档案；未对有限空间进行辨识并建立管理台账；未见有限空间作业审批记录，进入有限空间作业未严格落实“先通风、再检测、后作业”要求，未按规定配备防护用品和应急装备。
（三）事故发生经过及人员伤亡和直接经济损失情况
2024年6月9日双达造纸厂经营者李某伟给负责技术、生产、维修等工作的贾某涛（死者）打电话回厂安排生产工作，贾某涛于2024年6月17日返回工厂，6月23日开始组织杨某玉、柳某来、刘某学、叶某国展开生产前的准备和维修工作，直至6月30日事故发生。
2024年6月30日上午，贾某涛、杨某玉、柳某来、刘某学、叶某国维修锅炉。
午饭后，贾某涛、杨某玉在车间维修纸浆池内推进器。大约12时，在锅炉房刚吃完午饭回到车间门口的柳某来突然听到车间传出“来人”的喊声，便跑到车间内，登上纸浆池东南侧小平台，看到杨某玉正在纸浆池里抱起贾某涛，同时听杨某玉说“我也不行了”然后就倒下了。看到这种情况下，柳某来与正在车间西侧打扫卫生的刘某学，赶紧分别去找李某伟妻子白某双和锅炉工叶某国帮忙施救。
白某双12时18分边往车间走边给李某伟打电话，将近10多分钟李某伟赶回厂里，大家一起想办法施救，在施救未成功的情况下，李某伟于12时45分拨打“119”救援，于12时50分拨打“120”救护。
事故造成贾某涛、杨某玉死亡。直接经济损失人民币294.096万元。
（四）事故现场情况
事故纸浆池位于车间大门口西侧北部，为敞开式，该池东侧外墙距离车间东侧墙体75cm，池南北长7.5m，东西外侧宽3.75m，外高1.9m，池中间有一宽25cm隔墙，将池子分为东、西两部分，池顶北侧有一宽1.6m操作平台（平台底部东西两池可连通），死者位于西侧池靠北部分；西侧池内宽1.6m，南侧（推进器所在位置）内深2.3m，北侧内深2m，池内积存纸浆深度北侧约15cm，南侧约40cm；该纸浆池东南侧仅靠池南外墙有一小型斜梯，直通高度为1.1m的小操作平台，人员通过该斜梯登至小平台，然后沿纸浆池东侧宽20cm墙体顶部，可以通行至池北侧操作平台，并由此进入西侧纸浆池。
事故现场管理混乱，未见有限空间安全警示标识、有限空间作业安全告知牌。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
事故发生后，梨树县郭家店镇双达造纸厂李某伟于6月30日13时29分向郭家店镇公安派出所报警。
14时11分该派出所所长向郭家店镇党委书记王某报告。
15时28分郭家店镇镇长周某向县政府值班室报告。15时40分向梨树县应急管理局局长张某报告。
梨树县应急管理局于16时26分向市应急管理局报告，市应急管理局立即组织相关人员赶赴事故现场处置同时向市政府报告。
（二）事故现场应急处置情况
发现贾某涛晕倒后，现场人员杨某玉大喊一声“来人”后，在没有采取任何防护措施的情况下进入池内开始救援，也晕倒在池内。池外听到喊声的柳某来、刘某学、叶某国和刚刚赶回来的李某伟等4人先后用烧锅炉的铁钩子钩等方法救人，在施救未成功情况下，（李某伟分别于12时45分打电话向“119”救援、12时50分打电话向“120”救护。）梨树县北山大路消防救援站于12时45分51秒接警，12时58分到达事故现场，13时07分将贾某涛、杨某玉救出纸浆池。梨树县人民医院救护人员12时52分接到出诊指令，12时57分出发，于13时20分达到事故现场，经医护人员检查确认2人已无生命体征。
（三）医疗救治和善后情况
事故发生后，省、市、县三级迅速响应，市应急管理局领导赶赴现场指挥事故处置工作。同时梨树县委、县政府迅速响应，县里主管领导现场指挥县应急部门、郭家店镇党委、政府积极处置妥善协调安排善后工作。于7月5日、7日相关各方经协商达成赔偿协议，死者分别于7月10日、11日安葬。
（四）事故应急处置评估
贾某涛晕倒在纸浆池内后，现场人员缺乏应有的应急救援常识，在没有采取任何防护措施的情况下盲目施救，导致事故扩大。事发单位未按要求配备必要的有限空间作业应急救援设备设施，导致事发后无法展开有效的救援工作。在自行救援未成功后报警求助，各应急队伍调动反应及时，到达迅速，现场处置科学有效，安全风险化解及时。应急救援处置过程及时有效。
三、事故原因分析
事故直接原因是：违章作业导致人员中毒窒息，违规施救导致事故扩大。
（一）直接原因分析
敞开式纸浆池属于易于产生硫化氢、一氧化碳、二氧化碳等有毒有害气体或缺氧窒息的有限空间，该场所的作业应严格按照有限空间作业安全操作规程进行----经主要负责人（或其书面指定的人员）审批，作业前进行安全技术交底，先通风（自然通风达不到效果应强制通风），再检测（该种场所应先对池内纸浆进行充分搅动，然后使用泵吸式检测仪进行上、中、下三点检测， 至少检测----硫化氢浓度不得超过10mg/m3或7PPm，一氧化碳浓度不超过30mg/m3或25PPm，二氧化碳浓度不超过18000mg/m3或9834PPm，氧气浓度在19.5%--23.5%之间），符合标准要求方可进行作业；作业时应指定经过培训并考试合格的监护人员进行作业现场全程监护，并应对作业现场有毒有害气体浓度进行实时监测及通风。一旦有毒有害气体浓度超标或氧含量不足应立即将作业人员撤离。
贾某涛进入纸浆池内维修推进器，未履行以上安全操作规程，导致中毒。杨某玉未采取任何安全防护措施进入池内施救，不符合应急管理部《有限空间作业安全指导手册》（应急厅函【2020】229号）第5.1条2：进入式救援的相关规定，导致中毒，致使事故扩大。
（二）事故相关检验检测和鉴定情况
7月1日15时30分，事故调查组组织有关人员利用泵吸式气体检测报警仪对事故纸浆池内有毒有害气体进行检测，确认池内含有硫化氢、一氧化碳、二氧化碳等有毒有害气体成分。
经吉林千迈司法鉴定中心对贾某涛、杨某玉2人法医病理鉴定：局部缺氧环境下吸入硫化氢等毒害气体而死。
（三）其他可能因素排除
经公安部门现场勘察、询问、尸体解剖等调查取证，排除了刑事案件和治安案件的可能。
（四）间接原因分析
1、梨树县郭家店镇双达造纸厂未落实安全生产主体责任
该造纸厂安全生产主体责任、安全生产管理制度、安全生产隐患排查治理工作不落实，未按规定开展有限空间作业应急救援预案演练，有限空间作业安全培训不到位。一是安全生产管理制度不落实。未落实有限空间作业审批制度和有限空间安全作业操作规程。二是有限空间作业隐患排查治理工作不落实。未及时消除违反有限空间作业审批制度和安全作业操作规程的隐患。三是有限空间作业安全培训不到位。未做到作业人员全覆盖，未按规定对有限空间作业人员进行专项安全培训。
2、地方政府及有关部门安全生产监管（管理）职责落实不到位
（1）梨树县郭家店镇人民政府，未认真履行《安全生产法》第九条第二款规定的安全生产监督管理职责。该镇政府落实安全生产属地监管责任不够到位，对所辖企业的生产情况不熟悉，日常检查不够专业，落实上级开展工贸行业有限空间专项整治工作不够到位，不能有效指导企业排查消除安全隐患。
（2）梨树县工业和信息化局未认真履行《安全生产法》第三条相关规定，落实“管行业必须管安全”要求不到位，擅自缩小行业管理范围。安全生产管理工作抓的不实，落实有限空间专项整治工作任务不深入、不细致，流于形式。同时，未按照《安全生产法》及其他有关要求对行业内生产经营单位进行全面管理，对规模以下企业只采取生产经营单位自查、上报涉及有限空间作业情况，并未进行实地排查，致使行业内部涉及有限空间作业的生产经营单位漏管漏查。
（3）梨树县应急管理局在履行《安全生产法》第十条第三款和第七十条第一款规定的监管职责不到位。在统计上报涉及有限空间作业生产经营单位情况时，乡镇（街道）、开发区及部门具体负责该项工作的人员对有限空间作业不清楚，致使统计不准、申报不全，出现漏报。该局虽然在落实上级开展工贸行业有限空间专项整治工作中聘请专家授课培训，但对各乡镇（街道）、开发区各部门等安全生产工作指导效果不明显，缺乏相应的警示通报手段。该县2年内连续发生3起有限空间中毒和窒息事故，但仍未认真对有限空间作业的生产经营单位进行严格排查，依然靠基层上报，导致督导核实不到位、失控漏管。
四、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）因在事故中死亡免于追究责任人员
1、贾某涛，违反有限空间作业安全操作规程，对事故的发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究其相关责任。
2、杨某玉，违反有限空间作业事故应急救援有关规定，对事故的发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究其相关责任。
（二）建议移送司法机关处理人员
李某伟，男，群众，梨树县郭家店镇双达造纸厂经营者，负责该厂全面工作。未履行主要负责人安全生产管理职责，导致发生事故，造成2人死亡，对本次事故的发生负主要责任，涉嫌构成刑事犯罪，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第二款[]、《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》（法释【2015】22号）第一条[]、第六条[]、《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第
一款[]的规定，移交司法机关追究其刑事责任。
（三）对有关公职人员的处理建议
1、林某，男，梨树县郭家店镇人民政府应急服务站工作人员。负责梨树县郭家店镇双达造纸厂方向管片的安全管理工作，在安全生产工作日常监督检查过程中不细、不实走过场，未如实
记录检查情况，导致企业存在有限空间重大隐患未及时发现和消除。责成梨树县郭家店镇政府将其调离原工作岗位。
2、郭某旺，男，中共党员，梨树县郭家店镇应急服务站站长，负责全镇安全生产监督检查、应急管理等工作。未履行安全监管职责，未发现事故单位2024年2月28日至4月30日一直在生产，未排查出该厂存在有限空间作业、存在重大事故隐患且长期未得到消除；安全检查不深入、不细致、重形式、走过场、浮于表面。对生产经营单位安全生产工作管理不实。依据《中国共产党纪律处分条例》和省、市《党政领导干部安全生产责任制实施细则》的有关规定，由梨树县纪委监委对其进行处理。
3、梁某平，男，中共党员，梨树县郭家店镇党委政法委员，包保梨树县郭家店镇双达造纸厂。未认真履行其包保领导安全生
产工作职责，每季度对该单位进行一次安全生产检查，（未发现事故单位2024年2月28日至4月30日一直在生产，未排查出该厂存在有限空间作业、存在重大事故隐患且长期未消除。）安全检查不深入、不细致、重形式，走过场，对该起事故的发生负有领导责任，依据省、市《党政领导干部安全生产责任制实施细则》的有关规定，由梨树县纪委监委对其进行处理。
4、胡某军，男，中共党员，梨树县郭家店镇人民政府副镇长，分管安全生产工作。未认真履行其安全生产分管领导职责，工作不扎实，业务不熟悉，对分管的应急服务站未认真履行职责的问题失察，对该起事故的发生负有领导责任，依据《中国共产党纪律处分条例》和省、市《党政领导干部安全生产责任制实施细则》的有关规定，由梨树县纪委监委对其进行处理。
5、李某宇，男，中共党员，梨树县工业和信息化局安全科
负责人，负责对本行业领域生产经营单位安全生产管理工作。工作不深入，对行业领域内涉及有限空间作业的生产经营单位仅依靠乡镇（街道）统计上报，未深入实际进行排查，缺乏监督手段，造成失控漏管。依据《中国共产党纪律处分条例》和省、市《党政领导干部安全生产责任制实施细则》的有关规定，由梨树县纪委监委对其进行处理。
6、王某明，男，中共党员，梨树县工业和信息化局副局长，分管安全科工作。对所分管安全科日常安全生产工作疏于管理，对安全科安全管理工作不深入、不细致、走过场等现象失察。
依据《中国共产党纪律处分条例》和省、市《党政领导干部安全生产责任制实施细则》的有关规定，由梨树县纪委监委对其进行处理。
7、王某涛，男，中共党员，梨树县应急管理局应急执法大队负责人，负责全县工贸领域生产经营单位安全生产监管工作。工作不深入，对涉及有限空间作业的生产经营单位排查仅依靠乡镇（街道）统计上报，未深入实际进行排查，导致事故单位漏报未及时发现，出现管理漏洞，致使事故单位安全隐患尤其是重大事故隐患长期存在未得到及时消除。依据《中国共产党纪律处分条例》和省、市《党政领导干部安全生产责任制实施细则》的有关规定，由梨树县纪委监委对其进行处理。
8、盖某升，男，中共党员，梨树县应急管理局副局长，分
管执法大队工作。对所分管执法大队疏于管理，对执法大队安全监管工作不深入、不细致现象失察。依据《中国共产党纪律处分条例》和省、市《党政领导干部安全生产责任制实施细则》的有关规定，由梨树县纪委监委对其进行处理。
（四）对事故有关责任单位行政处罚建议
1、对有关责任单位行政处罚建议
李某伟，（梨树县郭家店镇双达造纸厂生产经营者，企业性质：个体工商户。）未落实企业安全生产主体责任，违反《安全生产法》，导致发生生产安全事故，由四平市应急管理局依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第一项【5】和《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第三项【6】之规定，对其进行行政处罚。
2、其他处理建议
（1）梨树县郭家店镇党委、政府，未认真履行属地安全监管职责，责成其向梨树县委、县政府作出深刻检查，报四平市应急管理局备案。
（2）梨树县工业和信息化局，未认真履行本行业领域安全生产管理责任，责成其向梨树县委、县政府作出深刻检查，报四平市应急管理局备案。
（3）梨树县应急管理局，未认真履行工贸行业领域安全生产监管责任，责成其向梨树县委、县政府作出深刻检查，报四平市应急管理局备案。
五、事故整改和防范措施
（一）坚决扛起安全生产的政治责任。各县（市）区党委政府要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述，以治本攻坚三年行动为主线，严格落实省、市关于安全生产工作的决策部署，进一步强化红线意识和底线思维守牢安全发展底线，做实做细安全生产各项工作。各级负有安全生产监管职责的部门要引以为戒，深刻吸取事故教训，要紧紧围绕本行业领域涉有限空间
安全监管存在的突出问题，深入整治重应急轻管理、重检查轻执法、重调查轻整治、重声势轻效果“四重四轻”作风问题，压紧压实安全生产监督管理责任，坚决维护全市人民群众生命财产安全和社会大局稳定。
（二）深入开展有限空间作业大排查大整治。各县（市）区，各有关成员单位要切实加强有限空间作业的安全管理，举一反三，防止此类事故的发生。对重点难点问题要以省应急厅工作专班“开小灶”形式采取有效措施，督促指导本行业领域生产经营单位认真开展有限空间辨识，建立健全有限空间作业安全管理规章制度，认真排查相关企业，做到底数清楚，无死角。消除重大事故隐患，坚决杜绝类似事故发生。同时要对落实安全生产主体责任不到位、不具备安全生产条件的生产经营单位依法从严处理。各生产经营单位要从源头治理，认真检查本单位安全生产主体责任落实情况，要严格执行以安全生产责任制为重点的各项规章制度，加强全员、全方位、全过程的安全管理工作，切实消除企业末梢安全隐患。
（三）加强安全生产行业监管、综合监管职责的落实。各行业主管部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管谁负责”的原则，厘清职责、履职尽责，加强对生产经营单位的安全管理，杜绝出现失控漏管。要深入实际、实地抓好安全生产检查、排查、整治等工作，要坚决杜绝蜻蜓点水、做样子、走过场现象。要加强风险管控，堵塞漏洞，把安全生产各项工作落严、落细、落地。应急管理部门要认真履行综合监督管理责任。不等、不靠、不推，主动作为，深入生产经营单位查问题、找隐患。要坚决杜绝依靠发文件、等报表、统计数等不深入实际、不负责任的工作方式，特别是对涉及有限空间作业的生产经营单位的排查、存在隐患的检查、安全作业的指导等必须脚踏实地、认真到位。
（四）有效提升安全生产监督管理部门之间的资源共享。应急管理部门、负有安全生产监督管理职责的部门和其他有关部门应互通有无，建立互联互通工作机制，相互配合、齐抓共管、信息共享、资源共用。确保安全生产监管的全面性和专业性，避免监管空白和重复劳动。构建完善应急管理全覆盖责任体系，尤其乡（镇）街道，要结合辖区内产业特点，加强安全监管机构人员配置、教育培训等工作，提升安全生产监管人员的业务能力和安全生产检查、隐患排查的质量，有效落实好安全生产工作，确保生产经营单位员工人身安全。加强有限空间作业安全操作规程的教育和培训，落实好安全风险管控制度。要始终坚持“人民至上、生命至上”理念，切实统筹好发展和安全两件大事。
四平梨树郭家店镇双达造纸厂
“6·30”一般中毒和窒息事故调查组
2024年8月19日
