2023年8月26日15时20分许,铁东区“城市之光”综合楼在电梯安装过程中发生一起高处坠落事故,造成4人死亡,直接经济损失792.324万元。
事故发生后,四平市委、市政府高度重视,2023年8月28日市政府批复成立四平铁东“城市之光”项目“8·26”较大高处坠落事故调查组,经过4个月的调查工作,于2024年1月9日形成事故调查报告上报,市政府于2024年1月10日批复。现根据《四平市中级人民法院关于吉林省创融建安工程有限公司诉四平市人民政府行政处理一案行政机关自我纠正建议书》(四中法[2024]67号)要求,重新作出行政行为和调查核查工作。
按照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告调查处理条例》(中华人民共和国国务院令第493号)有关规定,增加“8·26”事故调查核查组成员单位和相关人员。2025年1月21日市政府批复成立事故调查核查组由市应急管理局为组长单位,市住房和城乡建设局、市市场监督管理局为副组长单位,市纪委监委、市人民检察院、市总工会、铁东区公安分局为成员单位,在原调查组人员基础上再聘请国家级相关专家组成事故调查核查组。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过重新调查核查、专家认定和综合分析,查明了事故经过、事故原因以及人员伤亡和直接经济损失,认定了事故性质和责任,查清了事故暴露出的主要问题,提出了对责任单位和相关责任人员的处理意见以及事故防范措施。
事故调查组认定,四平铁东“城市之光”项目“8·26”高处坠落事故是一起因施工方不按图纸要求施工、施工质量不合格、电梯安装人员违章作业造成的较大生产安全责任事故。
1、项目基本情况
“城市之光”项目,位于铁东区A-06地块(紫气大路城市中轴线,东邻植物园、西接万达商业区),占地8.08公顷,建筑面积19.94万平方米,主要包括低密住宅区、商业网点、综合服务区和地下停车场(含人防工程)四部分,发生事故的是商业综合体建筑,其整体四层,局部五层,设有地下室,地下深度4.8米,地上1层高4.5米,2-5层每层高3.9米。
2、项目建设单位基本情况
吉林省坤博房地产开发有限公司,统一社会信用代码:91220394578946783H,法定代表人:李某,成立日期:2011年10月18日,营业期限:2011年10月18日至2031年10月18日,经营范围:房地产开发经营;房屋租赁。
3、项目施工总承包单位基本情况
吉林省创融建安工程有限公司,统一社会信用代码:91220300MA15BCH8XD,法定代表人:徐某,成立日期:2018年7月20日,经营范围:房屋建筑工程施工、建筑装饰装修工程施工、市政公共工程施工、钢结构工程施工、装配式建筑安装;园林绿化工程施工;景观和绿地设施工程施工;特种工程专业承包。
该公司取得《建筑业企业资质证书》(编号:D222056966),资质类别及等级:建筑工程施工总承包贰级,建筑装修装饰工程专业承包贰级,有效期:2024年11月21日。
4、承揽电梯安装单位基本情况
该项目C1#、C3#楼电梯安装工程由吉林省坤博房地产开发有限公司发包给吉林省金澜机电设备有限公司,共4部电梯,其中C1#1B、C3#3右、C3#9J为无机房乘客电梯,C3#3H为有机房乘客电梯,于2023年6月19日双方签订了承揽合同。
吉林省金澜机电设备有限公司,统一社会信用代码:91220102MA17L2AQ1L,法定代表人:黄某(实际控制人:于某玲),成立日期:2020年7月9日,经营范围:销售代理;贸易经济;智能楼宇设备销售;电梯及配件销售;电梯安装、维保;电梯技术咨询;电梯装饰装潢工程施工;监控设备、五金、机电设备、钢材销售。
该公司于2021年8月5日取得了由吉林省市场监督管理厅发放的“中华人民共和国特种设备生产许可证”(证书编号:TS3322446-2025),获准从事的特种设备生产活动(许可项目):电梯安装(含修理),其许可子项目:曳引驱动乘客电梯(含消防员电梯)、曳引驱动载货电梯和强制驱动载货电梯(含防爆电梯中的载货电梯)、自动扶梯与自动人行道,有限期至2025年8月4日。
该公司只有实际控制人一人,联系到业务后再临时聘用一人参与管理。
5、电梯安装转包单位基本情况
吉林省金澜机电设备有限公司承揽了该项目C1#、C3#楼电梯安装工程后,又将该电梯安装工程转包给长春市信诚电梯有限公司,于2023年8月10日签订了电(扶)梯安装委托合同。
长春市信诚电梯有限公司,统一社会信用代码:912201123099747359,法定代表人:吴某,成立日期:2015年5月29日,营业期限:长期,经营范围:电梯维修、保养、安装;电梯配件经销#。
该公司于2021年5月25日取得由吉林省市场监督管理厅颁发的“中华人民共和国特种设备生产许可证”(证书编号:TS3322327-2025),获准从事的特种设备生产活动(许可项目):电梯安装(含修理),其许可子项目:曳引驱动乘客电梯(含消防员电梯)、曳引驱动载货电梯和强制驱动载货电梯(含防爆电梯中的载货电梯),有限期至2025年5月24日。
6、项目监理单位基本情况
吉林铭泽工程管理有限公司,统一社会信用代码:9122039512492319XR,法定代表人:刘某,成立日期:1997年1月22日,经营范围:许可项目:建设工程监理;公路工程监理;水利工程建设监理;建设工程勘察;建设工程设计。一般项目:工程管理服务;招投标代理服务;工程造价咨询服务;工程技术服务(规划管理、勘察、设计、监理除外);新材料技术研发。
该公司于2022年3月2日取得吉林省住房和城乡建设厅颁发的“建设工程监理企业资质证书”(证书编号:E222014860),资质类别及等级:房屋建筑工程监理乙级;市政公用工程监理乙级。
7、项目设计单位基本情况
中科盛华工程集团有限公司,统一社会信用代码:91140100MA0KKJMY4U,法定代表人:张某香,成立日期:2019年6月19日,营业期限:2019年6月19日至2039年6月18日,经营范围:环保工程设计与施工;建筑工程设计与施工;市政工程设计与施工;建筑智能化工程设计与施工;电力工程设计与施工;室内外装饰设计与施工;幕墙工程设计与施工;消防工程设计与施工;水利工程设计与施工;公路工程设计与施工;园林设计;照明工程设计;工程勘察与测量;岩土工程;工程技术咨询。
8、电梯生产企业基本情况
恒达富士电梯有限公司,统一社会信用代码:91330500704455070J,法定代表人:钱某某明,成立日期:1998年12月15日,营业期限:长期,经营范围:电梯、自动扶梯、自动人行道、起重机的设计、制造、销售、安装、维修、保养、改造、服务;建筑机电安装工程施工;电梯配件的制造、加工、安装、销售;钢结构架、钢结构主件的设计、制造、加工、安装、销售;钢结构工程施工;上述产品同类商品的批发、佣金代理(拍卖除外)、进出口业务。
9、相关人员情况
刘某成(死者)男,1991年11月出生,长春市信诚电梯有限公司临时员工;
孙某华(死者)男,1983年7月出生,长春市信诚电梯有限公司临时员工;
房某光(死者)男,1993年2月出生,长春市信诚电梯有限公司临时员工;
赵某宾(死者)男,1996年1月出生,长春市信诚电梯有限公司临时员工;
李某,男,1972年11月出生,吉林省坤博房地产开发有限公司法定代表人;
张某伟,男,1969年4月出生,吉林省坤博房地产开发有限公司工程部经理(“城市之光”项目工程部负责人);
徐某,男,1981年11月出生,吉林省创融建安工程有限公司法定代表人;
张某明,男,1974年5月出生,吉林省创融建安工程有限公司项目负责人;
于某玲,女,1974年9月出生,吉林省金澜机电设备有限公司实际控制人,恒达富士电梯有限公司吉林分公司总经理;
吴某,男,1981年4月出生,长春市信诚电梯有限公司法定代表人;
刘某,男,1994年4月出生,吉林省铭泽工程管理有限公司法定代表人;
翟某丽,女,1965年3月出生,吉林省铭泽工程管理有限公司监理总监;
侯某丽,女,1974年6月出生,吉林省铭泽工程管理有限公司监理工程师;
杨某东,男,1966年8月出生,吉林省创融建安工程有限公司技术员;
王某,男,1981年9月出生,吉林省创融建安工程有限公司钢筋工带班。
1、吉林省坤博房地产开发有限公司“城市之光”项目部安全管理情况
“城市之光”项目部未严格落实安全管理制度,未按要求设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员;甲方驻“城市之光”项目工程部负责人未经相关部门对其进行安全生产知识和管理能力考核合格;未对承包方的安全生产工作进行统一协调管理,未对承包方作业现场安全生产工作进行检查,未对承包方相关作业人员进行安全教育培训。
2、吉林省创融建安工程有限公司安全管理情况
作为施工方未健全并落实安全生产责任制和各项安全生产规章制度,也没有建立建筑施工质量安全管理机制,各项制度形同虚设,安全教育培训走过场,员工的安全意识淡泊。施工安全管控工作把关不严,隐蔽工程完工后未能及时报验,不能严格履行确保施工质量安全的必要程序。安全生产职责不清,管理人员互相推诿扯皮,不履职尽责,不按设计施工,不能严格落实建筑施工相关法规标准。该公司安全管理工作混乱。
3、吉林省金澜机电设备有限公司安全管理情况
该公司实际控制人其实为恒达富士电梯有限公司吉林分公司经理,负责销售恒达富士电梯;本人成立该公司后,聘任亲属担任法定代表人,联系到电梯安装业务再进行转包,尔后临时聘任一名管理人员;法定代表人及实际控制人均未经相关部门培训,严重缺乏安全意识,对安全生产相关要求一无所知,未建立安全生产责任制,未制定安全生产规章制度及操作规程;不具备《安全生产法》等法律、法规和国家标准、行业标准规定的安全生产条件。
4、长春市信诚电梯有限公司安全管理情况
作为电梯具体安装单位,对临时聘用安装电梯的员工未进行相关安全教育和培训,只是通过口头进行了随机教育。没有建立并落实安全生产责任制,没有落实安全生产管理制度,没有制定专项施工设计方案,没有按照电梯制造厂家的安装手册要求进行施工,也没有为作业人员配备必要的劳动防护用品,作业现场未采取相关的安全防范措施。
5、吉林铭泽工程管理有限公司安全管理情况
该工程监理公司安全生产工作管理不力。没有具体人员负责公司安全生产工作,法定代表人不懂安全生产工作基本常识,对一些特殊环节监理人员应该如何履行监理工作不清楚,对公司监理人员的监理工作管理缺失;安全教育培训流于形式;监理人员工作不负责,现场安全检查走过场,公司未结合实际建立健全并落实安全生产责任制及规章制度。
在2023年8月23日早6时10分,长春市信诚电梯有限公司法定代表人吴某安排刘某成、孙某华、房某光、赵某宾4名员工对C1#1B电梯(事故电梯)进行安装,3天后,8月26日13时长春市信诚电梯有限公司的4名员工来到C1#1B电梯井继续安装电梯,在进行曳引机安装过程中,大约15时20分许,4人站在位于5层位置的临时轿厢内作业时,吊钩突然脱落,导致4人随轿厢一起坠落至负一层。
轿厢坠落的惯性,将一名员工弹出电梯间,躺在电梯井外,其余3名员工均在电梯井内并被其他物件埋压。
事故导致刘某成、孙某华、房某光、赵某宾等4人抢救无效死亡;事故造成直接经济损失792.324万元。
吉林省坤博房地产有限公司电气工程师李某峰于15时20分许接到该公司安全员王某报告:“刚才综合楼负一层的电梯间有很大的声响”,立即到现场查看,发现一名人员躺在电梯间外面,头部流血,叫他没有反应,便立即返回地面,大约在15:28分拨打110报警和120急救电话,现场其他人员也及时拨打了119救援电话。辖区派出所民警、120急救人员及消防救援人员先后于二十分钟左右到达事故现场展开救援。
尽管事故发生时现场没有其他人员,但听到异常声音的附近人员能迅速报告,接报的相关人员也能迅速赶赴现场,并在发现发生事故后迅速报警;接到报警后,120急救人员、消防救援人员、属地派出所民警先后在二十分钟左右时间内赶到事故现场进行救援,事故应急处置及时。
事故发生后,市、区两级政府非常重视,指派专人负责协调沟通,积极对死者家属进行安抚,在多方共同努力下,相关各方经协商达成赔偿协议,并分别于2023年8月27日、29日签订相关协议,死者于2023年8月31日前全部火化。
事故发生后,各单位信息接收、流转通畅,相关职能部门协调联动情况良好,市委、市政府对信息发布的管控到位有效,对舆情的管控做了预防和安排,没有出现不良的舆论和负面的社会影响,事故信息处置得当;各应急队伍调动反应及时,到达迅速,现场处置科学有效,安全风险化解及时,应急救援处置过程及时有效。
事故直接原因是:(1)井道顶板结构施工过程中吊钩制作、预埋均未按设计图纸及相应标准规范要求进行,吊钩承载力不足被拉脱是技术上导致事故的直接原因。(2)电梯安装人员未按照设备生产单位要求的安装工艺进行安装作业,且未根据电梯安装工程特点和相关规范中预防高处坠落的要求正确佩戴使用安全带、安全帽等防护用品,也是导致事故的直接原因。
1、恒达富士电梯有限公司设计的预埋吊钩200毫米板,外露100毫米,吊钩φ20毫米,末端180度弯钩,勾住板顶钢筋。
2、中科盛华工程集团有限公司设计预埋吊钩,其U型钢筋两个顶端应与100毫米×200毫米×10毫米的钢板钻孔塞焊,再将此钢板放置于双层钢筋网的上层,且此钢板与上层钢筋网焊接。
3、施工方吉林省创融建安工程有限公司在组织相关人员绑扎钢筋作业时,未依据《混凝土结构设计规范》GB50010-2010(2015年版)的相关要求绑扎吊钩,吊钩锚入混凝土的深度小于30d且未绑扎在钢筋骨架上,也未按中科盛华工程集团有限公司设计的图纸塞焊吊钩,将预埋吊钩绑扎在双层钢筋网下层的底部钢筋上也未进行焊接。
4、事故现场的吊钩形状与设计图纸不符。
5、坠落后的吊钩仍然完整的呈现出未变形状态,说明吊钩本身未破坏。
6、井道顶部吊钩被拉出的痕迹、预埋吊钩处钢筋被拉出混凝土的状态,表明吊钩仅预埋在楼板最下排钢筋之上位置,锚固长度不足。吊钩的锚固深度和锚固方式均不满足设计及相应规范要求。
吊钩锚固预埋属于隐蔽工程,《建筑与市政工程施工质量控制通用规范》(GB 55032-2022)第3.3.4条“隐蔽工程在隐蔽前应由施工单位通知监理单位进行验收,并应留存现场影像资料,形成验收文件,经验收合格后方可继续施工。”在现场施工及监理人员询问笔录中均提到事故发生处未按上述第3.3.4条要求进行隐蔽工程验收。
7、电梯安装过程属于高空作业,根据《建筑与市政施工现场安全卫生与职业健康通用规范》(GB 55034-2022)第3.2条规定,高空作业需要预防高处坠落,作业人员应正确佩戴使用安全带、安全帽等劳动防护用品;严禁在未固定、无防护设施的构件及管道上进行作业。
事故发生时,在井道内进行安装作业的四名人员未正确佩戴使用安全带、安全帽等劳动防护用品,导致轿厢框架脚手架坠落时,人员未获得防坠落保护跌入底坑。
事故发生时,实际承担该电梯安装工作的长春市信诚电梯有限公司的安装人员,未依据恒达富士电梯有限公司随设备提供的脚手架(落地脚手架或分段搭设)安装工艺文件进行安装施工,而是自行采用了无脚手架的安装方法,且未制定对应的安装作业指导文件(施工方案)。
1、“吊钩”坠落前实际吊载载荷
① 现场称重:电梯框架及其附属零部件+绑在框架上的脚手架+提升设备=576.95kg
② 4名作业人员重量估算:按75kg/人计算,4名作业人员重量为:4人×75kg/人=300kg
实际吊载载荷:①+②=876.95kg
电梯厂家要求吊钩承重2000kg,设计按照3000kg设计,实际承载未超载。
2、按照设计图纸的实际要求对吊钩锚固点设计验算
(设计采用钢板与钢筋塞焊形式连接,顶板吊钩处抗冲切承载力验算)
1)依据
《混凝土结构设计规范》GB50010-2010(2015年版)
《建筑结构荷载规范》GB50009-2012
2)计算信息
a.几何参数
机房顶板尺寸:Lx=2700mm Ly=2850mm h=200mm
顶板吊钩处预埋钢板尺寸:10x100x200 吊钩钢筋1φ20
b.材料信息
混凝土强度等级:C30 ft=1.43N/mm2
c.荷载信息
吊钩荷载:Fl =30kNx1.5=45kN
3)吊钩处楼板的抗冲切验算
局部荷载尺寸(按预埋钢板尺寸):100x200
截面有效高度:ho = h-20=200-10-20=170mm
计算截面周长:um=[ (200+170)+(100+170)] x2=1280mm
截面高度影响系数:βh= 1.0
局部荷载长边与短边的比值:βs= 200/100=2 取βs= 2
局部荷载面积形状的影响系数:η1 = 0.4+1.2/βs=0.4+1.2/2=1.0
计算截面周长与板截面有效高度之比的影响系数:
η2= 0.5+αs ho/4μm= 0.5+40x170/(4x1280)=1.83
按混规 6.5.1条规定,系数η取η1与η2中的较小者,故取η=1.0。
吊钩处楼板的抗冲切承载力为:
0.7βh ft ημm h0=0.7x1.0x1.43x1.0x1280x170 = 217.82kN
考虑钢板变形的影响乘以0.6的折减系数得:
217.82x0.6=130.69kN > Fl =45kN
故吊钩处顶板的抗冲切承载力满足要求。设计方案能够满足承载需求。
经公安部门现场勘察、询问、尸体解剖等调查取证,排除了刑事案件和治安案件的可能。
1、吉林省创融建安工程有限公司未落实安全生产主体责任
(1)法定代表人未履行其安全生产职责。不知道本单位是否落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,未结合实际建立健全并落实本单位全员安全生产责任制,未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案,不了解本单位施工作业的主要工作环节,施工现场管理混乱,各级人员责任心不强,吊钩未按图纸制作。
(2)公司安全教育培训工作不够,各级人员安全意识差,严重缺乏责任心。未按要求对进场施工作业人员进行规范的、具有实效的安全教育培训,仅限于口头提一些要求,不能确保员工教育培训合格后再进场作业,不能确保员工具有一定的安全意识和相关的安全生产知识。
(3)公司管理混乱,职责不清。无论是安全技术交底还是绑扎钢筋后的报验均相互推诿扯皮,对施工质量安全极其不负责,导致“吊钩没按图纸绑扎”,埋下事故隐患。
(1)电梯安装未执行电梯制造厂家的安装工艺,采用无脚手架安装方法,并且使用吊钩前未对其进行安全检验。
(2)主要负责人不清楚安全生产职责,安全生产知识匮乏;未建立健全本单位安全生产责任制,未按要求制定安全生产规章制度和操作规程,未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,对临时聘用的员工,本单位未进行任何安全教育培训。致使员工缺乏安全常识,导致重大人员伤亡。
3、吉林省坤博房地产开发有限公司未履行发包单位安全管理责任
(1)该公司“城市之光”项目工程部负责人未认真履行其安全管理职责,对施工承包方、监理方的管理缺失,施工现场安全管理混乱。
(2)未对承包单位的安全生产工作进行统一协调管理,未及时发现吉林省金澜机电设备有限公司将电梯安装工程转包出去的行为,未对电梯安装作业现场安全工作进行管理。
(3)未履行与吉林省金澜机电设备有限公司签订的《坤博城市之光项目C1#、C3#楼电梯安装工程承揽合同》4.1.3中的合同约定,没派人参与对“土建图纸”、电梯井、电梯土建工程的确认,没签订确认书。
4、吉林省金澜机电设备有限公司不具备安全生产条件
(1)公司实际只有实际控制人一人,且未经过相关部门安全培训,未按照《中华人民共和国安全生产法》第二十一条的要求履行其主要负责人安全生产职责。
(2)违法转包电梯安装工程。在恒达富士电梯有限公司于2023年8月10日“同意”吉林省金澜机电设备有限公司负责相关电梯安装工程的当天,该公司就违法将电梯安装工程转包给了长春市信诚电梯有限公司,严重违反《中华人民共和国特种设备安全法》第二十二条的相关规定。
(3)电梯安装工程项目转包后,未与承包方签订安全生产管理协议,未对承包方的安全生产工作进行统一协调管理,未对承包方的作业人员进行安全教育培训,未对承包方的施工作业现场进行安全检查。
(4)高处安装作业施工前未对作业人员进行安全技术交底,未根据作业的实际情况配备相应的高处作业安全防护用品,未采取有效的安全防护措施,主要负责人不在施工现场,也未指派或委托任何人对作业现场进行安全管理。
5、吉林省铭泽工程管理有限公司未落实安全生产主体责任
完全照搬其他单位的相关安全生产资料,未结合实际建立健全本公司的安全生产责任制,未组织制定并实施公司安全生产规章制度,未健全监理单位安全监理责任制,未按 “关于落实建设工程安全生产监理责任的若干意见”的要求健全审查核验制度、检查验收制度、督促整改制度、工地例会制度、资料归档制度等;未建立监理人员安全生产教育培训制度,安全教育培训走过场,员工安全意识淡泊,责任心缺失。监理人员失职失责,对明知未经验收的隐蔽工程给予通过合格验收,埋下了事故隐患;电梯安装单位未编制施工方案仍允许其进行安装,未依照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理。
6、恒达富士电梯有限公司未依法履行电梯安装责任
恒达富士电梯有限公司于2023年6月19日和吉林省坤博房地产开发有限公司签订了“电梯产品销售合同”(合同编号:HF2023-12090),未严格按照《中华人民共和国特种设备安全法》第二十二条的要求,由本公司或其委托依法取得相应许可的单位进行安装,而是于2023年8月10日以“同意书”的形式,同意吉林省金澜机电设备有限公司负责相关电梯的安装工程,也未按照该条款的要求,对其安装进行安全指导和监控。
7、有关部门未落实安全生产监管职责
(1)四平市住房和城乡建设局建筑工程质量服务中心
未认真履行行业安全生产监督管理职责,对“城市之光”项目建设工程质量监督管理、安全生产工作监督管理不力,未及时发现建设单位未对承包单位安全生产工作统一协调、管理;未及时发现建设承包单位职责不清、制度不严、推诿扯皮、不认真履职尽责、不按图纸施工、不进行安全技术交底、不编制施工作业方案、不认真组织进行绑扎钢筋现场指导等问题;未对相关监理公司进行安全生产工作监督检查,未及时发现施工现场监理人员工作不认真、忽视质量安全等失职行为。
(2)四平市市场监督管理局特种设备分局
未按照《中华人民共和国特种设备安全法》第五十九条规定履行对特种设备(电梯)安装的监督检查职责,告知后未对“城市之光”项目电梯安装作业进行监督管理,形成安全生产监督管理盲区。
1、王某,男,群众,吉林省创融建安工程有限公司钢筋工带班。未履行按照设计图纸现场指导钢筋工绑扎钢筋(吊钩)的职责,绑扎工作完成后,未按规定向有关人员报检,违反《建筑工程施工质量验收统一标准》(GB50300-2013)第3.0.6条第5款【1】之规定,埋下事故隐患,导致发生事故,对本起事故发生负直接责任,涉嫌构成刑事犯罪,依据《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》(法释【2015】22号)第一条【2】、第六条【3】《建筑法》第七十四条【4】、《刑法》第一百三十七条【5】之规定,移交司法机关追究其刑事责任。
2、杨某东,男,群众,吉林省创融建安工程有限公司技术员。作为技术人员,具体负责钢筋绑扎后浇筑前的验收工作,明知道事故电梯井顶板钢筋绑扎后没验收,仍然批准相关人员提出的商混计划,调运混凝土浇筑,违反《混凝土结构工程施工质量验收规范》(GB50204-2015)第5.1.1条【6】之规定,致使未按施工图纸绑扎的吊钩隐蔽于电梯井顶板内,
工作失职,违反规定做出决策,埋下事故隐患,对本起事故的发生负直接责任,涉嫌构成刑事犯罪,依据《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》(法释【2015】22号)第一条【7】、第六条【8】、《建筑法》第七十一条第一款【9】、《刑法》第一百三十四条【11】的规定,移交司法机关追究其刑事责任。
3、侯某丽,女,群众,吉林省铭泽工程管理有限公司监理工程师。电梯安装单位未编制电梯安装专项施工方案,仍允许其安装;负责钢筋绑扎后浇筑前的验收工作,明知道事故电梯井顶板钢筋绑扎后没验收,但是,在进行建筑主体验收时仍准予验收合格,对本起事故的发生负直接责任,违反《建设工程安全生产管理条例》第十四条【10】之规定,涉嫌构成刑事犯罪,依据《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》(法释【2015】22号)第一条【11】、第六条【12】、《刑法》第
一百三十四条【13】、《建设工程安全生产管理例》第五十七条第一款、第四款【14】之规定,移交司法机关追究其刑事责任。
4、于某玲,女,群众,吉林省金澜机电设备有限公司实际控制人。违反《中华人民共和国建筑法》第二十八条【15】之规定,将其承包的电梯安装工程全部转包给他人;违反《中华人民共和国特种设备安全法》第二十二条【16】之规定,擅自委托电梯安装工程;违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款【17】之规定,未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理,对事故的发生负有重要领导责任,涉嫌构成刑事犯罪,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第二款【18】、《中华人民共和国刑法》第一百三十四条【13】之规定,移交司法机关追究其刑事责任。
5、徐某,男,群众,吉林省创融建安工程有限公司法定代表人。违反《安全生产法》第五条【19】、《建筑法》第四十四条【20】之规定,未履行其安全生产第一责任人、法定
代表人的安全生产职责,公司管理混乱,人员职责不清,违反《建筑法》第五十八条【21】之规定施工,导致发生事故,对事故的发生负有主要领导责任,涉嫌构成刑事犯罪,依据《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》(法释【2015】22号)第一条【22】、第六条【23】、《刑法》第一百三十四条【24】之规定,移交司法机关追究其刑事责任。
5、吴某,男,群众,长春市信诚电梯有限公司法定代表人。未履行其安全生产职责,违反《建筑法》第四十六条【25】之规定,未对员工进行教育培训;违反《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016)第3.0.1条【26】、3.0.2条【27】、3.0.3条【28】、3.0.5条【29】之规定组织施工,导致发生事故,对事故的发生负有直接领导责任,涉嫌构成刑事犯罪,依据《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》(法释【2015】
22号)第一条【30】、第六条【31】、《刑法》第一百三十四条【32】之规定,移交司法机关追究其刑事责任。
1、罗某承,男,中共党员,事业编制,四平市建筑工程质量服务中心监理科科长,负责全市监理企业的安全生产监督管理工作。未履行其对监理企业的安全生产监督管理职责,未对监理企业落实安全生产主体责任情况进行监督检查,对监理业务工作不熟悉、不掌握,致使相关企业的安全生产主体责任根本未得到落实,安全管理混乱。监管不力,依据《公职人员政务处分法》第三十九条第二款【33】之规定,建议由四平市纪委监委对其进行处理。
2、王某,男,中共党员,事业编制,四平市建筑工程质量服务中心铁东质监科负责人,负责建筑工程质量监督管理。对工程实体质量、责任主体单位及从业人员履职行为监管不力,未及时发现施工单位未按设计图纸和技术质量规范施工的行为,对事故发生负有监管责任,依据《公职人员政务处分法》第三十九条第二款【34】之规定,建议由四平市纪委监委对其进行处理。
3、邢某鹭,男,中共党员,事业编制,四平市建筑工程质量服务中心铁东安监科科长,负责检查建筑工程责任主体法律法规、规章制度及相关标准规范执行情况。未认真履行职责,未及时发现施工单位主要负责人未履行其安全生产职责、员工安全生产职责不清、安全生产规章制度执行不严、
教育培训走过场等问题,对建筑施工工地安全监管不力,施工单位管理混乱的局面没有得到及时整改。依据《公职人员政务处分法》第三十九条第二款【34】之规定,建议由四平市纪委监委对其进行处理。
4、王某岩,男,中共党员,四平市建筑工程质量服务中心主任,负责四平市建筑工程质量服务中心全面工作。对本服务中心铁东安监科科长、质监科负责人不认真履行职责,对“城市之光”项目施工工地安全监管、质量监管不力行为失察,对中心监理科科长未履行其安全生产监管工作职责严
重失职行为失管,依据《党政领导干部安全管理责任制规定》,建议由四平市纪委监委对其进行处理。
5、付某,男,中共党员,四平市住房和城乡建设局副局长,分管四平市建筑工程质量服务中心工作。作为分管领导,对建筑工程质量服务中心对建筑施工工地安全监管、质
量监管存在的问题尤其是对监理企业安全生产工作长期监管缺失的严重问题失管失察,依据《党政领导干部安全管理责任制规定》,建议由四平市纪委监委对其进行处理。
6、吕某,男,中共党员,四平市市场监督管理局特种设备分局副局长,负责机电类特种设备工作。未依据《中华人民共和国特种设备安全法》第二条第一款【35】、第五十七条第一款【36】之规定履行电梯安装监督检查职责,对“城市之光”项目电梯安装施工作业监管缺失,依据《党政领导干部安全管理责任制规定》,建议由四平市纪委监委对其进行处理。
7、陈某伟,男,中共党员,四平市市场监督管理局特种设备分局局长,负责特种设备分局全面工作。未依据《特种设备安全法》第二条第一款【35】、第五十七条第一款【36】之规定履行电梯安装监督检查职责,对“城市之光”项目电梯安装施工作业监管缺失,依据《党政领导干部安全管理责任制规定》,建议由四平市纪委监委对其进行处理。
(三)对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
1、对事故有关责任人员的行政处罚建议
(1)张某伟,吉林省坤博房地产开发有限公司工程部负责人,“城市之光”项目安全领导小组组长,未履行其安
全生产管理职责,对项目建设过程中存在的安全隐患和问题失察,对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产法》第九十六条【37】之规定,对其处以上一年年收入百分之五十的罚款。
(2)徐某,吉林省创融建安工程有限公司法定代表人,未履行主要负责人安全生产管理职责,对公司安全生产管理工作中存在的安全隐患和问题失察,对事故的发生负有主要领导责任。依据《安全生产法》第九十五条第二款【38】之规定,对其处以上一年年收入百分之六十的罚款。
(3)张某明,吉林省创融建安工程有限公司项目经理,未履行其安全生产管理职责,对项目建设过程中存在的安全隐患和问题失察,对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产法》第九十六条【37】之规定,对其处以上一年年收入百分之四十的罚款。
(4)杨某东,吉林省创融建安工程有限公司技术员,未履行其安全生产管理职责,明知事故部位的钢筋绑扎后没验收,仍同意浇筑,埋下事故隐患,对事故的发生负有直接责任。依据《安全生产法》第九十六条【39】之规定,对其处以上一年年收入百分之五十的罚款。
(5)王某,吉林省创融建安工程有限公司钢筋工带班。未按图纸指导钢筋工绑扎钢筋,钢筋绑扎后未报验,埋下事故隐患,导致发生生产安全事故,对事故的发生负有直接责任。依据《安全生产法》第九十六条【40】之规定,对其处以上一年年收入百分之五十的罚款。
(6)于某玲,吉林省金澜机电设备有限公司实际控制人,未履行主要负责人安全生产管理职责,未对公司进行安全生产管理,违法转包电梯安装工程,转包后未与承包方签订安全生产管理协议,未对承包方安全生产工作统一协调、管理,对事故的发生负有主要领导责任。依据《安全生产法》第九十五条第二款【41】之规定,对其处以上一年年收入百分之六十的罚款。
(7)吴某,长春市信诚电梯有限公司法定代表人,未履行主要负责人安全生产管理职责,对公司安全生产工作失管,对电梯安装过程中存在的安全隐患问题失察,对事故的发生负有主要领导责任。依据《安全生产法》第九十五条第二款【41】之规定,对其处以上一年年收入百分之六十的罚款。
(8)刘某,吉林省铭泽工程管理有限公司法定代表人,未履行主要负责人安全生产管理职责,对公司安全生产管理工作中存在的安全隐患和问题失察,未履行监理单位的监理职责,导致发生生产安全事故,对事故的发生负有主要领导责任。依据《安全生产法》第九十五条第二款【42】之规定,对其处以上一年年收入百分之六十的罚款。
(9)侯某丽,吉林省铭泽工程管理有限公司监理工程师,未履行监理工程师的安全监管职责,明知事故部位的钢筋绑扎后没验收,在主体验收时却因为该部位面积小没有提出仍同意通过验收,埋下事故隐患,对事故的发生负有直接责任。依据《安全生产法》第九十六条【43】之规定,对其处以上一年年收入百分之五十的罚款。
(10)翟某丽,吉林省铭泽工程管理有限公司监理总监,未履行监理总监的安全监管职责,对事故的发生负有领导责任。依据《安全生产法》第九十六条【43】之规定,对其处以上一年年收入百分之四十的罚款。依据《建设工程安全管理条例》第五十八条【44】之规定,责令停止执业一年。
(1)吉林省创融建安工程有限公司
公司安全生产管理工作十分混乱,安全生产职责不清,各项规章制度及操作规程未得到严格落实,安全教育培训走过场,员工安全意识缺失,不重视建筑工程质量及安全,工作推诿,漠视法律法规,违反了《安全生产法》第二十二条【45】、第二十八条第一款、第四款【46】、第四十四条第一款【47】之规定,对该起事故的发生负有主要责任,依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第二项【48】之规定,建议由四平市应急管理局对其予以行政处罚。
(2)长春市信诚电梯有限公司
未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,对临时聘用的员工,本单位未进行任何安全教育培训,未教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程,未为从业人员提供必要的高处作业劳动防护用品,违反了《安全生产法》第二十一条第三款【49】、第二十八条第一款【46】、第四十四条第一款【47】、第四十五条【50】、《建筑与市政施工现场安全卫生与职业健康通用规范》(GB55034-2022)第3.2条第一款【51】规定之规定,对该起事故的发生负有主要责任,依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第二项【48】之规定,建议由四平市应急管理局对其予以行政处罚。
(3)吉林铭泽工程管理有限公司
公司法定代表人未履行其主要负责人安全生产职责,公司管理混乱,员工责任心不强,安全意识淡泊。其设置的“城市之光”项目监理机构,未依法履行监理职责,对已知存在的事故隐患不排除,导致发生生产安全事故,对明知未经验收的隐蔽工程给予通过合格验收,埋下了事故隐患。违反了《建设工程质量管理条例》第六十七条第二款【52】之规定,电梯安装单位未编制施工方案仍允许其进行安装,未依照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理。违反了《建设工程安全管理条例》第五十七条第一款、第四款【53】之规定,建议由四平市住房和城乡建设部门依法依规对其进行处理。
(4)吉林省坤博房地产开发有限公司。
公司“城市之光”项目部安全领导小组组长均未按照规定进行安全生产知识和管理能力考核合格;未按要求设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员;对承包单位的安全生产工作未统一协调、管理,对承包方存在的安全隐患失察,未落实安全生产主体责任;违反了《安全生产法》第二十七条第一款、第二款【54】、第二十四条第一款【55】、第四十九条第二款【56】之规定,依据《安全生产法》第九十七议由四平市应急管理局对其予以行政处罚。
(5)吉林省金澜机电设备有限公司
未落实安全生产企业主体责任;未建立健全安全生产责任制;未对从业人员进行安全生产教育和培训;未对承包单位的安全生产工作统一协调管理,违反了《安全生产法》第二十一条第一款【59】、第二十八条第一款【60】、第四十九条第二款【61】之规定,依据《安全生产法》第九十七条第三款【57】、第一百零三条第二款【58】之规定,建议由四平市应急管理局对其予以行政处罚。违反《特种设备安全法》第二十二条【62】之规定转包电梯安装工程,其违法行为转交属地长春市市场监督管部门依法依规对其进行处理。依据《建筑法》第六十七条【63】、《中华人民共和国公司登记管理条例》第六十四条【64】之规定,由相关部门吊销其有关资质证书和营业执照。
(6)恒达富士电梯有限公司
委托其他单位进行电梯安装,未对其安装进行安全指导和监控,导致发生事故,违反了《特种设备安全法》第二十二条【65】之规定,建议移交属地浙江省湖州市市场监督管理部门依法依规对其进行处理。
这起事故反映了建筑施工企业未严格落实安全生产主体责任,项目主要负责人未依法履行安全生产管理职责,未建立保证安全生产责任制及安全生产规章制度、安全操作规程落实的机制,安全生产职责不清;对作业人员的安全教育和培训不到位,员工安全意识淡泊;未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理,安全管理存在漏洞;监管部门职责不清,存在监管盲区;事故教训极其深刻。
(一)要加强部门监管责任和企业主体责任落实。各县(市)区,市安委会成员单位,要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述,真正将省、市安全生产《三管三必须实施细则》落实、落细、落到位,特别是行业管理部门、行业监管部门和其他有关部门要对位置相邻、行业相近、业态相似的生产经营单位厘清边界,逐级明确责任,建立完善好部门监管职责清单,坚决杜绝安全生产工作中存在盲区漏点,特别是电梯安装中的安全监督管理工作。真正做到举一反三,按照职责开展经常性安全生产工作检查。行业管理部门要根据本行业领域特点,牵头组织联合检查,行业监管部门要按照法律法规和执法计划开展监督检查,发现的隐患问题要及时督促整改,真正将问题隐患消除在萌芽状态,确保全市人民群众生命财产安全。
(二)要加强建设单位、施工承包单位安全生产主体责任落实。各县(市)区,市安委会成员单位和有关企业,要严格落实四平市安委会办公室《关于印发四平市外包工程安全生产专项整治行动方案》(四安委办[2023]18号)的通知要求,杜绝忽视对承包方和项目部的安全管理、安全生产责任制和规章制度不落实、安全管理混乱等问题。要严格落实转包、发包单位安全生产责任制和考核机制,加强对安全生产责任制落实情况的监督考核,确保安全生产责任制的落实。严格落实安全教育培训制度,提高全员安全意识。要严格资质审核、施工方案审核。认真落实安全技术交底制度,要认真组织开展施工现场安全检查巡查,及时发现和制止工人违规违章作业行为。要深入开展事故隐患排查治理工作,加大对临边防护、高处作业、特种设备以及安全防范措施落实情况的检查力度,认真总结分析,采取切实有效的措施,及时消除安全隐患,保障施工安全。
(三)要加强落实建筑项目安全管理。建设单位、建筑施工承包单位项目负责人要认真履行安全生产职责,项目负责人必须对工程项目安全全面负责,必须严格遵守国家和地方政府的政策法规,认真履行对有关技术、安全、工程进度、现场管理、质量检验等方面工作。同时,建设单位要加强对分包单位安全生产条件的审核把关,强化对安全生产工作的统一协调管理,确保按设计施工,坚决防范安全事故的发生。
(四)要加强工程监理单位的监管。监理单位要认真实施监理规划和专项安全监理规划,督促施工单位落实安全生产主体责任,监督检查施工单位安全生产主体责任建立和落实运行情况,加强施工现场和专项施工作业的安全监理,针对发现的问题,要及时提出有效的安全整改意见,并督促施工单位及时整改,对整改情况要认真进行审核复查,确保安全隐患及时消除,保障安全施工。
四平市人民政府四平铁东“城市之光”项目
“8·26”较大高处坠落事故调查核查组
2025年6月6日