四平铁东欧亚集团商业综合体建设项目

“9·13”一般起重伤害事故调查报告

2025年9月13日6时41分许，铁东区欧亚集团商业综合体（四平欧亚购物中心）建设项目在吊卸钢筋盘圆作业过程中发生一起起重伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失119万元。

事故发生后，四平市委、市政府高度重视，2025年10月10日四平市政府批复成立四平市人民政府事故调查组，对欧亚集团商业综合体建设项目“9·13”一般起重伤害事故进行调查。经过近1个月的调查工作，于2025年11月7日形成事故调查报告。

按照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）有关规定，经四平市人民政府批准，事故调查组由市应急管理局为组长单位，市纪委监委、市人民检察院、市总工会、市公安局、市住房和城乡建设局为成员单位，聘请相关专家组成事故调查组。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过调查核实、专家认定和综合分析，查明了事故经过、事故原因以及人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，查清了事故暴露出的主要问题，提出了对责任单位和相关责任人员的原则性处理意见和事故防范措施。

事故调查组认定，四平铁东欧亚集团商业综合体建设项目“9·13”起重伤害事故是一起因相关人员违反操作规程造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及其相关概况

1、项目基本情况

铁东欧亚集团商业综合体（四平欧亚购物中心）建设项目（以下简称“欧亚综合体建设项目”），位于四平市铁东区植物园街1399号，植物园街西侧，植物园西街东侧，紫气大路南侧，紫气南路北侧，占地4.2509公顷，建筑面积137711.31平方米，主要包括地上四层和地下两层（含人防工程）两部分，事故发生区域为建设项目东北角钢筋材料堆放区。

2、项目建设单位基本情况

长春欧亚集团四平欧亚置业有限公司，统一社会信用代码：91220300MAOY6FAXJ，注册资本1亿元，法定代表人：姜某，成立日期：2016年11月9日，经营范围：房地产开发、食品销售、日用品销售、餐饮服务等。

3、项目施工单位基本情况

南通六建工程集团有限公司，统一社会信用代码：91320682MA1TCB1N5C，法定代表人：丁某某，成立日期：2017年11月28日，经营范围：建筑工程施工、施工专业作业、建筑劳务分包、住宅室内装饰装修、建筑智能化系统设计。

该公司取得《建筑业企业资质证书》（编号：D2232446221），资质类别及等级：建筑工程总承包壹级，有效期至2026年11月26日；2024年04月16日取得建筑工程施工许可证。

4、项目监理单位基本情况

吉林省轻工业设计研究院，统一社会信用代码：91220000124026405J,法定代表人：姜某某，成立日期：1991年11月29日，经营范围：建设工程设计、建设工程监理、特种设备设计。

该公司于2023年12月22日取得吉林省住房和城乡建设厅颁发的“建设工程监理企业资质证书”（证书编号：E122000967），资质类别及等级：房屋建筑工程监理甲级。

5、相关人员情况

任某某（死者）男，197X年XX月出生，南通六建工程集团有限公司欧亚集团商业综合体建设项目部员工；

丁某某，男，198X年XX月出生，南通六建工程集团有限公司法定代表人，公司主要负责人；

张某甲，男，198X年X月出生，南通六建工程集团有限公司欧亚集团商业综合体建设项目部项目经理；一级注册建造师，证号：苏1322022202300645

倪某某，男，197X年X月出生，南通六建工程集团有限公司欧亚集团商业综合体建设项目部项目经理助理，分管安全生产工作；

张某乙，男，198X年XX月出生，南通六建工程集团有限公司欧亚集团商业综合体建设项目部专职安全生产管理人员，证书编号：苏建安C2（2019）3093608，有效期2025年1月27日至2028年1月31日；

祁某某，男，197X年X出生，欧亚集团商业综合体建设项目外雇个体汽车吊车驾驶员兼操作员，驾驶证号：220302197XXX0XX0X1,起重机司机资格证号：220302197XXX0XX0X1；

李某，男，196X年X月出生，吉林省轻工业设计研究院监理驻欧亚综合体项目部总监理工程师，总监理工程师。

（二）事故发生单位安全管理情况

1、南通六建工程集团有限公司欧亚综合体建设项目部安全管理情况

欧亚综合体建设项目部建立了安全管理制度，制定安全生产责任制并鉴定了安全责任书，设立了安全生产管理机构，配备了专职安全生产管理人员，制定了特种作业操作规程，对入场工作人员进行了培训、考核，落实了隐患排查治理制度。经调查，发现该公司存在工人与管理层人员上岗时间不同步；工作通知部署程序有缺陷；工人违章作业，不具备特种作业资格私自进行特种作业；零散吊装作业现场风险辨识不全面（被害者对风险认识不足）；安全培训不彻底；事故上报程序机制不健全，反应出企业员工安全意识淡薄，公司工作制度、机制有缺陷。

2、吉林省轻工业设计研究院安全管理情况

吉林省轻工业设计研究院作为监理单位监理制定了安全生产管理机构，与施工方和建设单位建立了联合检查机制、安全生产会议制度、隐患整改复查机制和经常性检查制度。通过调查询问，发现该单位履行监理职责时对危大型吊装作业、隐蔽工程、临边洞口防护等重大风险隐患的监理巡查工作予以高度重视，但是安全生产检查过程中没有发现施工方在工作制度方面和安全培训方面存在的问题，在安全检查内容方面存在失控漏管之处。

（三）事故发生经过

2025年9月13日6时15分许，四平欧亚商业综合体项目部外雇汽车吊司机祁某某根据项目部通知驾驶汽车吊到达项目卸料区，6时20分，钢筋后台班长任某某带领工人刘某某到达现场展开吊卸钢筋作业，任某某指派刘某某在卸料区负责摘钩，任某某本人负责指挥并在货车上挂钩，外雇汽车吊驾驶员兼操作员祁某某负责在操作室操作汽车吊。6时35分开始吊卸钢筋作业，6时41分在开始第二次吊卸钢筋盘圆时，任某某位于货车车厢中部靠近货车车尾侧，在被吊物重心与吊钩不处于同一垂直线的情况下，指挥司机祁某某起吊，导致钢筋盘圆摆动撞击挤压任某某躯干，造成任某某严重受伤。

（四）事故现场情况

事故发生地点位四平市铁东区，事发时天气晴朗，偏南风2—3级，光照充足；货车、汽车吊呈东西横向、相背停放；货车停放于西侧，车头向西；汽车吊停放于东侧车头向东，汽车吊操作室靠近货车尾部侧，事发时死者任某某处于货车车厢中部偏车尾侧，站在未被吊卸钢筋盘圆上指挥作业。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失119.14967万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

欧亚综合体建设项目部钢筋后台工人刘某某于6时41分许听到班长任某某异常喊声后，立即到货车旁查看，发现任某某斜靠在钢筋盘圆上，一边大声呼喊周边人员协助救人，一边上车扶住任某某；吊车司机祁某某听到喊声后，立即停止吊运，看到任某某受伤后立即拨打120急救电话；项目安全员张某乙在接到人员受伤的电话后，立即赶往现场组织抢救，并电话告知项目经理张某甲。120急救车赶到现场后，张某乙立即指挥在场工人将任某某抬到平整的模板上，根据120急救人员的指令转移到急救车上。

（二）事故现场应急处置情况

汽车吊司机祁某某听到异常喊声后立即停止作业，看到任某某受伤后第一时间拨打120急救电话；现场作业人员刘某某在听到异常响声后迅速反应，立即查看，当看到任某某受伤后，立即扶住任某某平躺在货车厢板上，避免二次伤害，并大声呼喊；周边工人在听到喊声后，迅速赶往现场协助救援；安全员张某乙在接到事故信息后，立即赶往事故现场并同时电话上报项目经理，在120急救人员赶到现场后严格按照120人员指令指挥现场救援人员将任某某用平整的模板转移到急救车上；项目部经理接报后立即前往事发现场，组织进行抢救事宜；接到请求急救电话后，120急救人员在9分钟内赶到现场。

（三）医疗救治和善后情况

伤员被120急救车辆接走后，项目部安排安全员张某乙驾车跟随120急救车前往四平市中心医院协助抢救工作，同时联系伤者家属；在伤者抢救无效死亡后，项目部指派专人负责协调沟通，积极对死者家属进行安抚，经协商达成赔偿协议，家属无异议。

（四）事故应急处置评估

项目部在接到事故报告后，立即组织对伤者进行妥善处置，未盲目移动伤者，在120急救人员到达现场后，方在急救人员指挥下用平整模板转移伤者，协调联动情况良好，处置方法正确；相关部门舆情的管控良好，没有出现不良舆论和负面社会影响，事故信息处置得当；应急反应及时迅速，现场处置科学，应急救援处置过程及时有效。但存在事故信息上报程序不清，未能在第一时间向相关部门上报事故情况。

三、事故原因分析

事故直接原因：死者任某某不具备吊装作业指挥资格违规指挥，未根据吊装安全作业要求冒险进入危险区域作业，导致被吊物撞击躯干受伤。

（一）直接原因分析

死者任某某作为后台班长到达作业现场后，在不具备吊装作业指挥资格的情况下，违规指挥汽车吊司机进行吊卸作业；作业开始后，违规进入作业危险区域；在捆绑挂钩后未仔细确认吊钩与被吊物重心是否处于同一垂直线，且未与被吊物保持安全距离，盲目指挥起吊，导致被吊物撞击自身躯干，造成事故发生。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

涉事汽车吊车牌号吉CH0448，车辆类型为重型非载货专项作业，检验有效期至2026年4月，在有效期内。

（三）其他可能因素排除

经公安部门现场勘察、询问等调查取证，排除了刑事案件和治安案件的可能。

（四）间接原因分析

1、南通六建工程集团有限公司安全生产管理不到位。

（1）法定代表人和安全生产管理人员履行安全生产职责不到位。对项目施工过程中的吊装作业管控不力，对外部入场作业人员培训情况了解不够，施工现场管理不到位。

（2）公司安全教育培训工作不到位。未按要求对外部所有进场施工作业人员进行有实效的安全教育培训，员工安全意识淡薄。

（3）公司工作制度不合理。工作部署、通知管理制度不科学；请示报告制度坚持不经常；公司项目部对零散吊装作业管理不力；员工上岗时间不统一，管理层与工人上岗时间存在1小时的时差；事故信息上报不及时。

2、项目监理单位安全生产监理责任落实不力。

吉林省轻工业设计研究院作为监理单位在对项目施工实施监理过程中不细致，未发现施工单位存在零散吊装作业违章作业、外部入场人员安全培训不全面、工作制度不健全等问题，未正确落实安全监管职责。

3、有关部门落实安全生产监管职责不细致

四平市住房和城乡建设局建筑工程质量服务中心对建筑工地实施检查时未能发现外部进场作业人员安全教育培训不全面、工人违章作业等问题，未能及时提醒施工单位提前消除零散吊装作业潜在的隐患。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故死亡免予责任追究的人员

任某某，南通六建工程集团有限公司欧亚集团商业综合体建设项目部钢筋后台班长，缺乏安全意识，不具备吊装作业指挥资格违章指挥，冒险进入作业危险区域，盲目指挥起吊，导致被吊物撞击自身躯干，造成事故发生，对事故发生负有主要责任，因其在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处理建议

1、对事故有关责任人员的行政处理建议

（1）丁某某，南通六建工程集团有限公司法定代表人，对本单位安全生产工作管理不力，未履行全生产管理职责，对项目建设过程中存在的安全隐患、安全培训不全面、工作制度不合理和事故上报机制不健全等问题失管失察；存在未按规定时限要求向安全生产监督管理部门报告事故情形；以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）（二）（三）（五）（七）项^【1】、第八十三条第二款^【2】和《中华人民共和国建筑法》第四十四条^【3】之规定，对事故的发生负有领导责任。建议由安全生产监督管理部门依法予以处罚。

（2）张某甲，南通六建工程集团有限公司欧亚集团商业综合体建设项目部项目经理，未履行项目负责人安全生产管理职责，未及时发现和纠正项目建设过程中存在的安全培训不到位、工作制度不合理、事故上报机制不健全、风险辨识和隐患排

【2】《中华人民共和国安全生产法》第八十三条单位负责人接到事故报告后，应当迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，不得隐瞒不报、谎报或者迟报，不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据。

【3】《中华人民共和国建筑法》第四十四条　建筑施工企业必须依法加强对建筑安全生产的管理，执行安全生产责任制度，采取有效措施，防止伤亡和其他安全生产事故的发生。建筑施工企业的法定代表人对本企业的安全生产负责。

查不彻底、安全检查不全面等问题，未及时纠正工人违章作业行为，事故发生后未及时上报相关部门，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产》第二十五条第（一）（二）（三）（五）（六）项^【4】和《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款^【5】之规定，对事故的发生负有重要领导责任。建议由安全生产监督管理部门依法予以处罚。

（3）倪某某，南通六建工程集团有限公司欧亚集团商业综合体建设项目部项目经理助理，协助项目经理分管安全管理工作，对施工安全管理不到位，组织风险辨识不全面，未正确组织外来人员安全培训、未及时发现和制止工人违章作业等事故隐患，对事故发生负有安全管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（一）（二）（三）（五）（六）项^【4】之规定，建议由安全生产监督管理部门依法予以处罚。

张某乙，南通六建工程集团有限公司欧亚集团商业综合体建设项目部安全员；未能正确履行安全职责，未能全面组织外来入场人员安全培训，安全检查不细致，未能及时发现制止工人违章作业行为，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（一）（二）（三）（五）（六）项^【4】之规定，对事

【4】《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（三）组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；

【5】《建设工程安全生产管理条例》第二十一条 施工单位的项目负责人应当由取得相应执业资格的人员担任，对建设工程项目的安全施工负责，落实安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程，确保安全生产费用的有效使用，并根据工程的特点组织制定安全施工措施，消除安全事故隐患，及时、如实报告生产安全事故。

故发生负有安全管理责任。建议由安全生产监督管理部门依法予以处罚。

祁某某，欧亚集团商业综合体建设项目外雇个体汽车吊车驾驶员兼操作员；盲目听从指挥，未能及时发现任某某在危险区域内作业，该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条^【6】之规定，对事故发生负有一定责任。建议施工单位依照本单位相关规定予以处理。

李某，吉林省轻工业设计研究院监理驻欧亚综合体项目部总监理工程师，在施工监理过程中未能有效履行职责，未能及时发现施工单位存在违章作业、工作制度不合理、零散吊装作业风险管理不到位等问题，该行为违反了《建筑施工安全检查标准》第3.18.3-6^【7】和3.18.4-1^【8】、《建设工程安全生产管理条例》第三款^【9】之规定对事故发生负有一定的监理责任。建议由建设行政主管部门依法予以处理。

2.对有关责任单位的行政处理建议

（1）南通六建工程集团有限公司

安全培训不到位，外部入场作业人员安全培训落实不到位，员工安全意识淡薄；公司项目部特种作业管理不严，零散吊装

【7】《建筑施工安全检查标准》3.18.3  6作业人员1）起重机司机应持证上岗，操作证应与操作机型相符；2）起重机作业应设专职信号指挥和司索人员，一人不得同时兼顾信号指挥和司索作业；3）作业前应按规定进行安全技术交底，并应有交底记录。

【8】《建筑施工安全检查标准》3.18.4 1 起重吊装1）当多台起重机同时起吊一个构件时，单台起重机所承受的荷载应符合专项施工方案要求；2）吊索系挂点应符合专项施工方案要求；3）起重机作业时，任何人不应停任何人不应停留在起重臂下方，被吊物不应从人的正上方通过；

【9】《建设工程安全生产管理条例》第十四条　工程监理单位和监理工程师应当按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，并对建设工程安全生产承担监理责任。

作业管理不力；员工上岗时间不统一；存在未按规定时限要求向安全生产监督管理部门报告事故行为。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款^【10】、第四十四条^【11】第一款、第八十三条第二款^【12】之规定，建议由安全生产监督管理部门依法予以处罚。

（2）吉林省轻工业设计研究院。

作为项目监理单位履行安全生产监理责任不到位，未能及时发现项目施工方存在的工作制度不合理、工人违章作业等隐患，未及时提醒施工方将事故信息上负有安全生产管理职责的部门，

以上行为违反了《建筑施工安全检查标准》第3.18.3-6^【7】和3.18.4-1^【8】、《建设工程安全生产管理条例》第三款^【9】之规定对事故发生负有一定的监理责任。建议由建设行政主管部门依法予以处理。

（3）四平市住房和城乡建设局

在实施安全生产监督检查过程中工作不细致，未能发现施工单位存在外部进场作业人员安全教育培训不全面、部分点位工人违章作业等问题，未能及时提醒施工单位零散吊装作业潜在的风险隐患。对事故发生负有行业管理责任，建议由四平市安全生产

【10】《中华人民共和国安全生产法》第四十一条 第二款 生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。

【11】《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

【12】《中华人民共和国安全生产法》第八十三条　第二款：单位负责人接到事故报告后，应当迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，不得隐瞒不报、谎报或者迟报，不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据。

委员会对其进行通报批评。

五、事故主要教训

该起事故反映了建筑施工企业落实安全生产主体责任不到位，项目主要负责人履行安全生产管理职责不力，工作制度不完善，安全生产规章制度不健全，安全操作规程落实不到位，全员安全教育培训落实不到位，员工安全意识淡薄，事故教训极其深刻。

六、事故整改和防范措施

（一）进一步要加强部门监管责任，完善检查内容。

各县（市、区）人民政府政府，各行业主管部门要认真贯彻落实党和国家关于安全生产的各项规定，负有安全生产管理职责部门和其他有关部门深刻汲取教训，从严从细落实监管责任，深入查找生产过程中存在的盲区，找出潜在的隐患，完善安全生产检查清单，及时提示企业生产过程中容易忽视的风险，把风险隐患消除在萌芽状态，确保人民群众生命财产安全。

（二）进一步完善安全生产规章制度，加强特种作业管理。

建筑施工企业要严格落实安全生产各项规定，认真完善切合实际的各种规章制度；从严做好包括外部入场人员在内的全员安全生产培训；加大安全查处力度，真正杜绝“三违”现象的发生；做好全面的风险辨识和隐患排查，健全双重预防机制；完善工作部署和通知制度，建立起“应答”机制；建立完善事故信息上报机制。

（三）从严从细落实工程监理单位的职责。监理单位要认真落实安全生产监理制度，督促施工单位落实安全生产各项规定，加强施工现场安全监理，认真辨识施工过程中潜针的风险隐患，有针对性地提出安全生产检查清单，对于易发生生产安全事故的重点作业、重点部位、重要时点等要及时进行提示、提醒，发现问题要及时提出有效的安全整改意见，并督促施工单位及时整改，保障安全施工。

四平市人民政府事故调查组

                       2025年11月19日

初审：刘鑫熠     复审：位金峰     终审：程莫非