2023年9月8日，吉林省应急厅12350举报中心接到群众电话举报：2022年8月16日，四平市伊通满族自治县伊通镇满族第二小学教学综合楼建设项目过程中，1名工人（陈术兰，身份证号220323197003107529，力工）在工地作业过程中受伤，经抢救无效死亡，企业未按规定上报相关职能部门，存在瞒报行为。吉林省应急厅12350举报中心下达了《举报事项交办单》（编号：2023033），责承四平市应急管理局对该起瞒报事故进行调查核实。
2023年9月11日，四平市应急管理局向四平市人民政府提交《关于成立伊通满族自治县伊通镇满族第二小学教学综合楼建设项目“8·16”瞒报亡人事故调查组的请示》（四应急【2023】69号），为及时查明事故原因、分清事故责任、吸取事故教训，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令），特建议市政府成立事故调查组。调查组由市应急管理局牵头，市总工会、伊通满族自治县公安局、伊通满族自治县纪委监委及相关专家组成。
2023年9月15日，四平市政府下达《四平市人民政府关于成立“8·16”瞒报亡人事故调查组的批复》（四政函【2023】185号），同意成立“8·16”瞒报亡人事故调查组，授权由市应急管理局为组长单位，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，相关部门为成员单位，负责此次生产安全事故调查工作。
事故调查组坚持“依法依规、实事求是”的原则，采取了现场勘察、询问当事人、查阅有关资料等方式，对事故进行了全面、深入、细致的调查取证，查明了事故发生的原因，认定了事故性质和责任。
经调查认定，四平市伊通满族自治县伊通镇满族第二小学教学综合楼建设项目过程中，因施工作业中疏忽导致1人受伤，经抢救无效死亡，事故发生后企业未按规定上报相关职能部门，存在瞒报事故行为。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及其相关概况
1.伊通满族自治县伊通镇满族第二小学校
伊通满族自治县伊通镇满族第二小学校，始建于1930年，学校占地2.2万余平方米，原有校舍建筑面积6837平方米，新建教学综合楼5000平方米未投入使用。学校现有教学班30个，学生1350人，教职工98人。统一社会信用代码：122203234127336570；法定代表人：郝吉春；地址：吉林省四平市伊通满族自治县七星街261号；全额拨款事业单位。
2.吉林省胡氏建筑工程有限公司
吉林省胡氏建筑工程有限公司成立于2018年7月10日，个人独资企业，公司住所：吉林省伊通满族自治县伊通镇明珠大街东侧凤凰城东楼一期1号楼1室；法定代表人：胡海燕；注册资本：5000万元，统一社会信用代码：91220323MA15AXC71N；经营范围：房屋建筑工程施工；建筑装修装饰工程；铝合金门窗安装；园林绿化工程与施工；消防工程；市政道路工程；道路桥梁工程；河湖治理及防洪设施工程；土木工程；公路工程；隧道桥梁工程；供水工程；通讯设施工程；物业管理服务；工程机械设备租赁；停车服务；建筑装饰材料、机电设备、机械设备销售；建筑钢构工程安装服务；建筑幕墙工程；市政公用工程；节能环保工程施工；电力工程施工；电气安装；五金产品及电子产品批发；水利工程建筑；苗木种植、销售；机电设备安装。
3.相关人员情况
（1）死者陈术兰，女，身份证号：220323197003107529，户籍：伊通满族自治县伊通镇；住址：伊通满族自治县伊通镇东新村马家屯。
（2）寇利（系陈术兰丈夫），男，身份证号220323197204037512，户籍：伊通满族自治县伊通镇；现住址：伊通满族自治县伊通镇东新村马家屯。
（3）寇诗铭（系陈术兰长女），女，身份证号：22032319950911002X，户籍：伊通满族自治县伊通镇；现住址：伊通满族自治县伊通镇东新村马家屯。
（4）胡海燕，胡氏建筑工程有限公司法定代表人，男，身份证号：220323197303096016，户籍：伊通满族自治县伊通镇；现住址：伊通满族自治县福宁街道跃进村二组。
（5）张乃明，胡氏建筑工程有限公司经理，男，身份证号：220421198502103741，现住址：长春市二道区八里堡香水湾二期。
（6）鲍春祥，胡氏建筑工程有限公司土建负责人，男，身份证号：220323197210246935，现住址：伊通满族自治县大孤山镇聂家村一组。
（7）高广，伊通镇满族第二小学校长，男，身份证号：220323197304140031，现住址：伊通满族自治县八旗名苑二期。
（8）刘国富，伊通镇满族第二小学副校长，男，身份证号：220319196901010834，现住址：伊通满族自治县盛宇花园8号楼。
（二）行管部门履职情况
1、伊通满族自治县住房和城乡建设局
伊通满族自治县住房和城乡建设局主管领导、安全科负责人分别于2022年6月23日、2022年7月6日到伊通满族自治县伊通镇满族第二小学教学综合楼建设项目施工现场进行安全检查，并对承建方吉林省胡氏建筑工程有限公司下达了《安全监督限期整改通知书》，吉林省胡氏建筑工程有限公司于2023年7月13日将隐患问题整改完毕，并上报了伊通满族自治县伊通镇满族第二小学教学综合楼建设工程《安全隐患整改完成报告书》。2022年8月16日，伊通满族自治县伊通镇满族第二小学教学综合楼建设项目施工过程中的亡人事故发生后，伊通满族自治县住房和城乡建设局未接到任何事故上报信息。针对以上情况，伊通满族自治县住房和城乡建设局作为行业主管部门不存在失职、渎职、未履职情况。（佐证材料：1.伊通满族自治县住房和城乡建设局主管领导、安全科负责人询问笔录、2.现场检查照片、3.安全隐患整改完成报告书、4.整改完成后照片及资料）
2、伊通满族自治县教育局
伊通满族自治县教育局主管领导、后勤管理中心负责人于2022年7月1日，到伊通满族自治县伊通镇满族第二小学教学综合楼建设项目施工现场进行过安全检查，2022年8月16日，伊通满族自治县伊通镇满族第二小学教学综合楼建设项目施工过程中的亡人事故发生后，伊通满族自治县教育局未接到任何事故上报信息。针对以上情况，伊通满族自治县教育局作为行业主管部门不存在失职、渎职、未履职情况。（佐证材料：1.2022年7月1日现场安全检查水印相机照片、2.询问笔录）
（三）事故发生经过及人员伤亡和直接经济损失情况
2022年8月16日早上6:10，陈术兰和工友李艳艳，在伊通镇满族第二小学新建教学综合楼一楼外干活，突然发现楼上往下掉东西，然后两人同时抬头呼喊：楼下有人，就在陈术兰抬头喊的瞬间，有一个类似水泥块的物体坠落，恰巧砸在陈术兰头部，安全帽被砸掉，瞬间倒地，头部扎入身后的水坑里，工友李艳艳随即跑过去抱起陈术兰头部喊救人，随后赶过来10多个工人，把陈术兰抬了起来，李艳艳立即拨打了120急救电话，同时打电话通知了陈术兰家属，在此期间有工友提议说等120急救车太慢了，几人就用私家车将伤者陈术兰送往伊通县医院，路途中陈术兰意识基本清醒并询问工友李艳艳自己怎么了，李艳艳说：你被楼上掉落的东西砸到了，到达县医院后首先进行的脑CT检查，此期间陈术兰的丈夫寇利、长女蔻诗铭也赶到了伊通县医院，检查后医生建议做开颅手术，但伤者丈夫寇利不同意在伊通县医院做手术，随即联系120急救车将伤者陈术兰送往长春市中日联医院进行救治，并进行了开颅手术，手术进行了6个小时，术后伤者转入ICU病房，于2022年8月19日晚上6:44不治身亡。
事故造成陈术兰于8月19日医治无效死亡；直接经济损失120万元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故现场应急处置情况
事故发生后，现场工人能够自发参与救援，第一时间用车辆将伤者送往医院，保证了最佳抢救时机。家属第一时间作出判断选择最佳医疗场所，事故应急处置比较及时。
（二）医疗救治和善后情况
事故发生后，伤者陈术兰被及时送往伊通县医院救治，并转到长春中日联医院进行开颅手术，未贻误抢救时机，伤者于2022年8月19日不治身亡，事后胡氏建筑工程有限公司与死者家属达成赔偿协议，一次性赔偿金额120万元，并签订赔偿协议书。
（三）事故应急处置评估
事故发生后，现场工人自发参与救援，第一时间将伤者送往医院，保证了伤者最佳抢救时机，家属第一时间作出判断选择最佳医疗场所。但在救援过程中，现场人员在拨打120急救电话后未能立即上报企业负责人或安全管理人员，事故发生单位未能及时启动现场处置应急预案，所有救援行动均为工人自发组织，说明事故发生单位应急预案培训教育不到位，单位应急处置流于形式。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
施工期间违章操作，楼上清理建筑垃圾工人未事先观望楼下情况，未及时通知楼下其他施工人员及时撤离，直接导致事故的发生。
（二）间接原因分析
施工现场安全管理不到位，事发时安全员并未在场指挥，安全防范措施不到位，存在隐患或漏洞。企业职工安全意识不强，在工作过程中未能及时发现作业环境中存在的危险因素。
四、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）在事故中免于追究责任单位及人员
（1）伊通满族自治县住房和城乡建设局：行管部门主管领导、安全科负责人分别于2022年6月23日、2022年7月6日到伊通满族自治县伊通镇满族第二小学教学综合楼建设项目施工现场进行过安全检查，并对承建方吉林省胡氏建筑工程有限公司下达了《安全监督限期整改通知书》，吉林省胡氏建筑工程有限公司于2022年7月13日将隐患问题整改完毕，并上报了伊通满族自治县伊通镇满族第二小学教学综合楼建设工程《安全隐患整改完成报告书》。2022年8月16日，伊通满族自治县伊通镇满族第二小学教学综合楼建设项目施工过程中的亡人事故发生后，伊通满族自治县住房和城乡建设局未接到任何事故上报信息，建议不再追究其行政责任，但鉴于执法人员无执法证进行现场检查，建议对伊通满族自治县住房和城乡建设局进行集体约谈。
（2）伊通满族自治县教育局：行管部门主管领导、后勤管理中心负责人于2022年7月1日，到伊通满族自治县伊通镇满族第二小学教学综合楼建设项目施工现场进行过安全检查，2022年8月16日，伊通满族自治县伊通镇满族第二小学教学综合楼建设项目施工过程中的亡人事故发生后，伊通满族自治县教育局未接到任何事故上报信息，建议不再追究其行政责任，但局领导班子及业务科室职责分工不明确，建议进行集体约谈。
（二）对有关单位及人员的处理建议
1.胡氏建筑工程有限公司，事故发生后，未按规定上报相关职能部门，存在瞒报事故行为，事实清楚，证据确凿，违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款之规定[]，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一款之规定[]，建议给予其行政罚款的处罚。
2.胡海燕，胡氏建筑工程有限公司法定代表人，事故发生后，未按规定上报相关职能部门，存在瞒报事故行为，事实清楚，证据确凿，违反《中华人民共和国安全生产法》第八十三条第二款之定[]，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款有关规定[]，建议给予其行政罚款的处罚。
3.张乃明，男，胡氏建筑工程有限公司经理，事故发生后，未按规定上报相关职能部门，存在瞒报行为，事实清楚，证据确凿，违反《中华人民共和国安全生产法》第八十三条第二款之规定[]，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款有关规定[]，建议给予其行政罚款的处罚。
4.高广，男，伊通镇满族第二小学校长，法定代表人，事故发生后，未按规定上报相关职能部门，存在瞒报事故行为，事实清楚，证据确凿，但鉴于学校属于发包方，只有监督安全质量权限，并非建设施工项目责任主体，依据《中华人民共和国行政处罚法》第九条第一款有关规定[]，建议给予行政警告处分。
5、刘国富，伊通镇满族第二小学副校长，事故发生后，作为学校相关负责人，虽然向主管领导进行了汇报，但未能督促按规定上报相关职能部门，鉴于学校属于发包方，只有监督安全质量权限，并非建设施工项目责任主体，建议给予约谈提醒处理。
五、事故整改和防范措施
此次事故暴露出企业的安全意识、法律意识以及安全生产主体责任意识淡薄，建设项目监督管理方面缺失等突出问题，未深刻吸取事故教训，有效遏制类似事故的发生，提出以下建议：
（一）要切实加强建筑施工行业的安全管理。全市建筑行业监管部门均要深刻吸取事故教训，举一反三。行业主管部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管谁负责”的原则，厘清职责，履职尽责，加强对生产经营单位的安全监管，要督促指导本行业领域生产经营单位认真开展隐患整改，建立健全建筑施工安全管理规章制度，严格落实建筑施工安全操作规程，强化相关教育和培训，落实安全风险管控制度，切实提高生产经营单位安全管理水平。
（二）要切实落实生产经营单位安全生产主体责任。各生产经营单位要认真落实安全生产主体责任，严格执行以安全生产责任制为重点的各项规章制度，切实加强全员、全方位、全过程的安全管理；要加大隐患排查治理力度，严格落实风险分级管控制度；强化安全教育培训，不断提高从业人员安全生产意识、安全生产知识和安全操作技能。
（三）要严格落实惩戒机制严厉打击瞒报行为。完善失信惩戒机制，完善失信惩戒措施，进一步加强安全生产领域失信行为信息管理，将瞒报、不报、迟报生产安全事故，故意破坏现场、毁灭有关证据资料，妨碍、对抗事故调查纳入安全生产失信“黑名单”管理。加强对企业事故信息报送工作的法律宣传力度，不断提升从业人员主动上报事故信息的法律意识。
（四）要深刻吸取教训牢固安全生产防线。各地各部门要深刻吸取事故教训，坚决贯彻落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，各级党政领导干部要认真落实地方党政领导干部安全生产责任制规定，坚守住“发展决不能以牺牲人的生命为代价”的红线，落实“促一方发展、保一方平安”的政治责任。各企业要认真落实安全生产主体责任，特别是要落实一把手安全生产主体责任，依法履行法律法规赋予的法定安全生产职责，坚决做到“不安全不生产、要生产必安全”，用严格的制度、有效的管理确保各项责任落实到位。
四平伊通满族自治县伊通镇满族第二小学教学综合楼建设项目
“8·16”事故调查组
2023年10月8日
